Alegerea celei mai bune proceduri chirurgicale în rezolvarea acestor paciente depinde de o serie de factori, dintre care experiența și antrenamentul chirurgului sunt foarte importante. Indiferent de avantajele cunoscute ale unei intervenții operatorii, lipsa de experiență si de cunoștințe a chirurgului pot conduce la un rezultat nesigur și la complicații ireversibile.
în tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de efort este nevoie uneori și de o chirurgie asociată, complementară, ca de exemplu repararea unui prolaps genital, executarea unei histerectomii sau repararea unei fistule urinare. Când o astfel de chirurgie este necesară, este important ca fiecare procedură complementară să fie executată corect.
Cele mai utilizate tehnici sunt colposuspensia și montarea bandeletelor suburetrale în maniera „tension-freeâ€. Colposuspensiile, fie deschise, fie laparoscopic, interesează ridicarea țesuturilor de lângă colul vezical și uretra proximală și fixarea lor la structurile rezistente ale peretelui pelvin. Se mai folosesc încă slingurile suburetrale tradiționale și tehnicile cu substanțe injectabile.
I. Tehnica Burch.
Operația Burch se bazează pe fixarea colului vezical la ligamentul Cooper, deci aducerea lui în poziție anatomică normală cu scopul unei transmiteri uniforme a presiunii crescute intraabdominale la nivelul colului și a uretrei proximale și este încă considerată una dintre cele mai bune formule, chiar dacă mecanismul menținerii continenței nu este foarte bine înțeles.
Operația poate duce la retenție completă sau incompletă, durere postoperatorie prelungită, timp prelungit de spitalizare mai ales când operația se face pe cale deschisă. Se apreciază în literatură că intervenția nu trebuie făcută prezintă bolnava și instabilitate de detrusor sau ligamentele pubouretrale sunt slăbite. Aceste complicații pot fi evitate, iar efectul de continență se poate obține însă nu prin ancorarea colului ci prin susținerea uretrei mijlocii și întărirea hamacului suburetral.
II. Procedurile cu ace Perreira, Stamey, Gittes-Longin.
Prima descriere a unei intervenții de suspensie a colului vezical cu ace a fost descrisă de Perreira în 1959. în 1973, Stamey, confecționând ace speciale de suspensie, folosește în plus cistoscopia pentru plasarea corectă a suturilor la nivelul colului. Evident, trebuie menționată și tehnica descrisă de profesorul Dan Alexandrescu, încă mult practicată de colegii ginecologi.
Entuziasmul inițial al acestor intervenții cu ace a scăzut, deoarece ele nu au rezistat probei timpului în comparație cu procedurile alternative.
Experiența autorului cu tehnica Gites-Longin a fost nesatisfăcătoare datorită apariției dificultăților de urinare postoperatorii, instalării imperiozității și a reinstalării incontinenței urinare de efort.
Aceste proceduri creează puțin țesut cicatriceal, durabilitatea acestor proceduri bazându-se pe rezistența firului de naylon. Din păcate firul de naylon își pierde 80% din rezistență în primele 60 de zile apoi rezistența scade treptat. Pe de altă parte, aceste fire care suspendă uretra pot tăia țesuturile relaxând hamacul uretral. în contrast cu aceste proceduri, operațiile MMK, Burch, sau intervențiile cu bandeletă suburetrală sunt eficiente prin țesutul cicatriceal produs, eficiența lor crescând odată cu trecerea timpului.
III. Bandelete suburetrale în maniera tension-free (TVT, IVS).
în anii ’60, ’70 succesul chirurgical a fost pus pe baza repoziționării colului vezical în poziția sa anatomică, având la bază teoria lui Einhornings de transmitere a presiunilor. în anii ’90 însă, interesul s-a mutat spre studiul acțiunii coordonate a componentelor musculare și fasciale descrise în teoria integrală a lui Petros și Ulmsteen și teoriei hamacului a lui De Lancey. Apare astfel conceptul refacerii suportului uretral devansându-l pe cel al repoziționării colului și a uretrei. Acest nou concept stă astăzi la baza montării bandeletelor suburetrale tension-free, ceea ce se traduce prin susținerea uretrei și nu fixarea sa într-o poziție nenaturală.
TVT si TOT au devenit proceduri de referință, de corectare a incontinenței urinare de stres. Datele publicate arată pentru TVT o rată de succes între 85% și 95% după diverse studii cu o urmărire peste 5 ani .
Tehnica TOT (Transobturator Tape Sling).
A fost descrisă pentru prima oară de Emmanuel Delorme în 2001. Exista două tehnici folosite pentru inserția bandeletei prin gaura obturatorie – din exterior spre interior (outside-in descrisă de Delorme) și din interior spre exterior (inside-out descrisă de Leval).
Tehnica din exterior spre interior (outside-in).
1. Poziție ginecologică (coapsele bine lateralizate pentru deschiderea spațiului dintre labie și plica inghinală), pacienta drapată, dezinfecția zonei perineale și a vaginului;
2. Sutura labiilor mari la tegument și montarea sondei Folley;
3. Golirea vezicii urinare pentru prevenirea interceptării vezicii;
4. Localizarea colului vezical prin evidențierea șanțului vaginal transversal sau prin palparea porțiunii inferioare a balonetului;
5. Incizia peretelui vaginal anterior între cele două pense, una situată la 1 cm sub meatul uretral și cealaltă la nivelul colului vezical;
6. Disecția mucoasei vaginale, de preferat împreună cu fascia pubocervicală, de uretră cu foarfeca curbă orientata spre mucoasa vaginală pentru a evita lezarea uretrei. Dacă disecția se face în planul corect, sângerarea va fi minimă, disecția se continuă în sus și lateral spre umărul pacientei până se palpează ramura ischiopubiană de ambele părți;
7. Se secționează suturile care ancorează labiile mari la tegument;
8. Se palpează ramura descendentă a osului pubian și se marchează locul unde o linie orizontală trecută prin meatul uretral atinge marginea laterală a osului;
9. Se practică o butonieră de 1 cm la piele cu bisturiul în locul marcat;
10. Cu mâna dreaptă se prinde mânerul dispozitivului special iar porțiunea ascuțită se va introduce perpendicular cu o presiune ușoară în locul inciziei la piele până se simte perforarea membranei obturatorii);
11. Imediat după senzația de perforare a membranei obturatorii, indexul mâinii stângi se va introduce în spațiul uretrovaginal disecat și se va opri când va palpa osul;
12. în acel moment, mâna dreaptă va orienta dispozitivul în jos și medial, trecând prin mușchiul obturator intern spre vagin de unde va fi preluat de indexul mâinii stângi care îl va conduce la introitul vaginal;
13. Se va monta bandeleta care, prin retragerea dispozitivului, va ajunge la piele;
14. Se va face același lucru contralateral, cu mențiunea că mânerul dispozitivului va fi ținut cu mâna stângă. Pentru dreptaci, coodonarea va fi mai dificilă și va necesita mai multa atenție;
15. Odată bandeleta montată suburetral, se vor lua măsuri pentru a nu tensiona uretra. Acest lucru se va realiza plasând între uretră și bandeletă o pensă chirurgicală sau o foarfecă. în felul acesta se va crea un spațiu între uretră și bandeletă. Este importantă lăsarea acestui spațiu, deoarece la ridicarea în ortostatism se vor contracta mușchii planșeului pelvin și cei abdominali, iar fără existența acestui spațiu bandeleta ar deveni compresivă;
16. închiderea peretelui vaginal cu surjet de catgut sau vycril;
17. Se va secționa bandeleta în exces de la tegument, lăsând-o liberă subcutanat de fiecare parte.
Tehnica in out, din interior spre exterior, presupune aceiași disecție suburetrală, iar dispozitivele de conducere a bandeletei vor perfora fața medială a mușchiului obturaror intern deasupra ramurii ischiatice a osului pubian. Printr-o manevră de rotire a mâinii și a dispozitivului spre în afară, vârful acului va ajunge la tegument respectând aceleași raporturi anatomice. Dispozitivele de montare a bandeletei sunt diferite de cele utilizate în tehnica out-in. Pentru asigurarea direcției corecte a acului se folosesc dispozitive de alunecare și de ghidare.
în literatură se consideră a fi mai lipsită de riscuri decât tehnica out-in și mai ușor de executat, deoarece incizia suburetrală este mai mică iar disecția latero-uretrală este minimă.
Autorul consideră însă că, această tehnică, în situatia nerespectării corecte a timpilor operatori sau în caz de alunecare a acului pe ramura ischiatica, poate duce la lezarea nervului și a arterei rușinoase.
Tehnica TVT (Tension-Free Vaginal Tape).
TVT-ul a fost introdusă de Ulmsteen în 1995, iar Petros introduce IVS-ul (intravaginal sling plastie) în 2002. IVS, este aceeași operație ca și TVT-ul dar utilizând instrumente și materiale diferite. Bandeletele de polipropilenă folosite în IVS sunt multifilament și nu monofilament ca în TVT.
Prin montarea acestor bandelete de polipropilenă se întăresc sau se creează neoligamente pubouretrale datorită depunerii de țesut conjunctiv pe traiectul acestor bandelete conform teoriei integrale a lui Papa-Petros.
Cu toate că Ulmsteen a descris TVT în anestezie locală, cei mai mulți chirurgi operează în anestezie spinală sau generală pentru confortul pacientei și al chirurgului dar și pentru chirurgia vaginală asociată, necesară de cel mai multe ori.
1. Tehnica TVT se deosebește de tehnica TOT prin pasajul bandeletei retropubian și prin scoaterea ei la tegument suprapubian, folosind alte dispozitive de ghidare a acesteia.
2. Presupune aceeași incizie mediană suburetrală urmată de disecția subpubiană, dificilă datorită ligamentelor subpubiene care trebuiesc perforate.
3. Disecția se face cu o pensă de disecție puternică, subpubian, până la atingerea senzației de depășire a acestor ligamente, fără a înainta însă mai mult de 2 cm în profunzime.
4. Dispozitivele speciale utilizate se vor introduce în breșa ligamentară subpubiană efectuată, înaintarea lor retropubian și în sus se va face cu foarte multă atenție în contact permanent cu fața posterioară a simfizei pubiene prin crearea unei presiuni ușoare dar ferme. în caz de obstacol ce împiedică înaintarea, nu se va forța, ci din contră, se va retrage instrumentul, reluând mișcarea de înaintare inițială.
5. Obstacolul reprezentat de aponevroza drepților abdominali va fi depășit fără dificultate. în momentul în care instrumentul se palpează suprapubian la tegument se va face o incizie cu bisturiul prin care va ieși dispozitivul. Prin intermediul unui mandren se va duce și cealaltă bandeletă care va fi lăsată suprapubian.
6. Se va face aceeași manevră contralateral, fiind adus și capătul celălalt al bandeletei la tegumentul suprapubian.
7. Se va acorda atenție faptului că bandeleta nu trebuie să comprime uretra, prin urmare se va monta o pensă între bandeletă și uretră, asigurându-se spațiul necesar.
8. Se va secționa bandeleta în exces de la tegument, lăsându-se bandeleta liber, nefixată, subcutanat.
Uneori, pentru restabilirea continenței, pe lângă montarea bandeletei mai trebuiesc efectuate și intervenții complementare, știut fiind că în afară de hamacul uretral, la menținerea continenței participă și hamacul vaginal precum și ligamentul uretral extern.
Ligamentul uretral extern asigură fixarea meatului uretral la osul pubian permițând mișcarea vaginului pe trei direcții. Pe de altă parte se cunoaște contribuția mușchiului pubococcigian la realizarea continenței; prin contractarea sa, el trage de vagin comprimând uretra și contribuind la realizarea continenței – cu atât mai mult cu cât fibrele musculare ale mușchiului pubococcigian sunt fibre cu contracție rapidă care se contractă imediat când crește presiunea intraabdominală.
Așadar, pentru ca mecanismul de realizarea al continenței să fie eficient, trebuie ca ligamentul uretral extern să fie scurtat iar hamacul vaginal – lax trebuie tensionat prin fixare la mușchiul pubococcigian. Pentru realizarea acestor deziderate, Papa-Petros recomandă montarea bandeletei suburetral, nu printr-o incizie mediană, ci prin intermediul a două incizii parauretrale.
Aceste incizii sunt posibile când șanțurile parauretrale nu sunt adânci, și sunt mai ales indicate în situația în care pacienta are incontinență urinara de efort, dar și incontinență prin imperiozitate dovedită urodinamic.
Scurtarea și întărirea ligamentului uretral extern se face prin secționarea acestuia parauretral, și prin resutura celor două capete cu fire profunde trecute în U prin epiteliul vaginal de ambele părți.
Fixarea vaginului la mușchiul pubococcigian presupune plasarea primului fir de sutură la mijlocul uretrei pentru a participa la întărirea hamacului suburetral. Se vor plasa două, trei fire de vycril, care se vor lăsa în așteptare. Acul trebuie să evite prinderea mucoasei vaginale externe (lângă labie), pentru a elimina posibilitatea durerii postoperatorii. Fixarea vaginului la mușchiul pubococcigian folosind firele de așteptare, se va face după montarea bandeletei dusă retropubian și sectionată la nivelul tegumentului suprapubian.
Inciziile vaginale parauretrale se vor sutura apoi cu fire de catgut sau vycril.
Postoperator, se va retrage sonda uretro-vezicală, se va trece la proba continenței necesară în aceste situații. Aceste fire de așteptare care fixează vaginul la mușchiul pubococcigian pot fi prea strânse și post operator se poate instala retenția de urină. De aceea aceste fire se vor strânge în funcție de cantitatea de urină eliminată la presarea vezicii umplută cu 300 ml lichid.
Bandeletele folosite pentru susținerea uretrală sunt materiale din polipropilenă în diverse configurații în funcție de companiile care le comercializează. Studiile histologice au arătat că polipropilena este un material sintetic bine tolerat de organism, cu risc scăzut de infecție și eroziune uretrală.
Sunt materiale scumpe, ceea ce a făcut ca o perioadă de timp, autorul sa utilizeze implanturi autologe recoltate din „fascia lataâ€. Au avantajul de a nu fi respinse de organism, rata eroziunii este mai mică iar infectarea lor poate fi controlată cu antibiotice. Prelevarea de implant prelungește însă timpul operator, este generatoare de cicatrici inestetice, motiv pentru care nu sunt ușor acceptate, mai ales de către femeile tinere.
în ultima perioadă însă, costul dispozitivelor sintetice este suportate de Casa de Asigurări de Sănătate, acestea devenind astfel mai accesibile.
Autorul recomandă intervenția TOT, deoarece evită complicațiile apărute datorită pasajului orb în spațiul retropubian, care pot duce la complicații legate de perforarea plexului Santorini, a vezicii sau chiar a intestinului.
Este, pe de altă parte, intervenția indicată în caz de cicatrici operatorii suprapubiene; aderențele retropubiene ar face deosebit de riscantă o intervenție TVT.
Se recomandă de asemenea, poziționarea bandeletei de așa manieră astfel încât între bandeletă și uretră să se poată introduce o pensa Koher. în nici un caz nu va fi compresivă, pentru că există riscul cudurilor uretrale în condiții de ortostatism.
Bandeleta crează un hamac (suport) pentru uretră și colul vezical. Aceste bandelete sunt poziționate sub porțiunea mijlocie a uretrei în zona de presiune maximă a închiderii acesteia și au rolul de întărire a ligamentelor pubouretrale, slăbirea acestora (conform teoriei integrale) reprezentând cauza principală de incontinență urinară de efort.
Altfel spus, previne coborârea și rotarea colului, sprijină uretra în porțiunea mijlocie, unde se găsește sfincterul striat în condiții de creștere a presiunii intraabdominale. Bandeletele excită fibroblastii creând depuneri de colagen și determinând apariția de neoligamente. Ridicătorii anali și fascia endopelvină nu sunt perforate în timpul procedurii. Dispozitivul de conducere a bandeletei trece prin porțiunea anterioară a fosei ischiorectale, deasupra membranei perineale (ramura terminală a nervului rușinos se găsește sub aponevroza perineală) limitată medial de fața externă a ridicătorilor anali, iar lateral de obturatorul intern.
Mecanismul de acțiune al acestor bandelete diferă de operațiile tradiționale cu bandelete care erau obișnuit plasate sub colul vezical, ridicând aceasta zonă conform teoriei lui Einhoernings de transmitere a presiunilor.
Literatura arată ca bandeleta ameliorează în mare măsura și instabilitatea de detrusor, care nu reprezintă un factor de risc.