Spondilolistezis istmic litic rezultat postoperator instrumentaţie TSRH3D
Prof. Dr. Şt. Cristea, F. Groseanu, A. Prundeanu, A. Veveska
Clinica Ortopedie Traumatologie Spital Clinic Urgenţă Sf. Pantelimon
Introducere
Terminologia Spondilolistezis derivă din limba greacă – spondylo: vertebră şi listhesis: a aluneca.
Termenul, realmente semnifică “ alunecarea unei vertebre faţă de vertebra adiacentă ”, (Fig. nr 1).
Termenul de subluxaţie poate fi folosit în deplasări incomplete.
Direcţia alunecării în spondilolistezis este deplasarea anterioară faţă de vertebra subiacentă (Fig. nr 1). Retrolistezis se referă la deplasarea posterioară faţă de vertebra subiacentă. Lateral listezis semnifică deplasarea laterală faţă de vertebra subiacentă. Termeni adiţionali:
• Spondiloză se referă la modificările degenerative vertebrale la nivelul joncţiunilor articulare (disc şi faţete articulare).
• Discartroză se referă la modificările degenerative vertebrale la nivelul discului.
• Spondilolizis se referă la defectele vertebrei, situate în pars interarticularis.
• Spondiloptoză este spondilolistezisul în care tot corpul L5 se află căzut sub linia orizontală trecută prin partea superioară a sacrului.
Incidenţă – Frecvenţă
Incidenţa spondilolistezis la toată populaţia este aproximativ 3-4%.
Distribuţia pe sexe 2:1 (bărbaţi: Femei).
Copii tineri(<6 ani) rar prezintă spondilolistezis, dar odată cu creşterea afecţiunea, se amplifică în frecvenţă la adolescenţi, cu o creştere a incidenţei la cei cu vârsta peste 20 de ani. Apoi, incidenţa rămâne stabilă.
Pare să fie o asociere de factori ereditari în spondilolistezis , dar nu s-au identificat încă anomalii genetice.
Incidenţă, Anatomie şi Biomecanică
Există o creştere a incidenţei atât a spondilolistezis cât şi a spondilolizis în maladia Scheuermann; la sportivi – halterofili, gimnaşti, luptători, la cei ce fac eforturi fizice mari de ridicare de greutăţi. Frecvent alunecarea este secundară unui defect din zona - pars interarticularis. Exagerarea lordozei lombare L4-L5 şi L5-S1, combinată cu ortostatismul, determină forţe axiale, rotaţionale şi forfecare în pars interarticularis. Dacă în mod repetat, apare efortul în încărcare la sportivi, sau la cei cu suprasolicitări - ei vor face micro-fracturi în zona pars interarticularis cu determinarea unor defecte osoase a regiunii.
Fig Nr 1 Schema Spondilolistezis 5
Defecte bilaterale în pars interarticularis – permit disocierea complectă a elementelor posterioare de corpul vertebral. Prezenţa defectelor cu alinierea corpilor vertebrali poartă numele de spondilolizis. Dacă vertebra alunecă înainte, în aceste circumstanţe, deplasarea este denumită spondilolistezis. Adesea în descrierea spondilolistezis, se face referinţă la “cârligul osos”. “Cârligul” cuprinde corpul vertebral, pars interarticularis şi apofiza articulară inferioară. Cârligul este “fixat” de procesele articulare sacrate. Vicii ale proceselor sacrale în mărime, formă, sau poziţie, determină desprinderea cârligului osos şi în consecinţă spondilolistezis. Cârligul se poate rupe sau dezinclava, astfel vertebra va aluneca anterior. Degenerarea discală este asociată cu toate formele de spondilolistezis. Discul inferior alunecării este afectat, iar discul supraiacent rămâne normal. Îngustarea spaţiului discal, respectiv L5-S1 va creşte forţele de forfecare aplicate pe vertebra L5 sub efectul forţei gravitaţionale, mai ales la o hiperlordoză. (Fig. nr 1)
Clasificarea Spondilolistezisului
Sunt multiple anomalii anatomice vertebrale în spondilolistezis.
Clasificarea Wiltse1 este unanim acceptată.
Tip I - Displazic (denumit formal congenital) spondilolistezis survenit la nivel L5-S1 şi este cauzat de un defect congenital al coarnelor sacrate (procese articulare) sau a elementelor posterioare a vertebrei L5. L5 va aluneca anterior de sacru. Arcul posterior neural rămâne intact, pot fi elongaţii la nivelul pars interarticularis a lamei. Este un mare grad de deficit neurologic în acest tip de spondilolistezis deoarece elementele intacte posterioare comprimă dura de vertebra alunecată anterior.
Tip II – Istmic determinat de un defect sau o fractură în pars interarticularis - este cel mai frecvent - spondilolistezis. Joncţiunea lumbosacrală este frecvent afectată. Tipul II este împărţit în trei sub-categorii:
Tip II B probabil tot prin micro-fracturi repetate în pars. Faţă de tipul II A, în tipul B, pars rămâne intactă dar alungită prin consolidarea fracturii. Această alungire progresivă determină subluxaţii anterioare. Separarea complectă a arcului anterior de posterior, transformă tipul B în II A.
Tip III - Degenerativ este cel mai frecvent şi apare la L4-L5, consecinţa modificărilor degenerative ale faţetelor articulare. Pars interarticularis – apare normal. Discul L4-L5 este degenerat ca urmare a mobilităţii excesive a nivelului L4-L5. Pot fi diformităţi rotaţionale (subluxaţie rotatorie). O faţetă poate fi mai degenerată decât cealaltă şi rădăcina L5 să fie adesea comprimată. Femeile au des această formă – de spondilolistezis degenerativ.
Tip IV - Traumatic spondilolistezis, apare ca urmare a fracturii vertebrale situată altundeva decât în pars – la nivelul pediculilor, lamei, sau faţetelor.
Tip V – Patologic – spondilolistezisul este secundar unei fracturi pe tumoră sau osteoporoză.
Tip VI - Iatrogenic-indus de destabilizări excesive ale arcului posterior.
Clasificarea terapeutică - Marchetti Bartolozzi 2
Se bazează pe clasificarea spondilolistezis în de dezvoltare sau dobândită.
• Cel de dezvoltare
– Displazie severă – cifoză segmentară asociată cu translaţie
• cu liză
• cu elongare
– Displazie minoră – cu translaţia unei vertebre
• cu liză
• cu elongare
• Dobândită
– Traumatică
• Fractură acută
• Fractură de stress
– Iatrogenică
– Patologică
– Degenerativă
Ex. Clinic- simptomatologie adulţi
Majoritatea cazurilor de spondilolistezis sunt asimptomatice, descoperirea este adesea întâmplătoare cu ocazie unor examinări imagistice.
Adesea pacientul are lombalgii sau dureri de spate.
Alunecarea degenerativă este asociată lombalgiei sau sciatalgiei. Pacienţii au peste 50 ani, femeile sunt mai des afectate decât bărbaţii. Durerile pot fi uneori claudicative (schiopătarea devine accentuată odată cu mersul). Radiografia de profil evidenţiază modificările degenerative. Modificările degenerative afectează nivelul adiacent alunecării, dar deformarea artrozică poate afecta mai multe nivele.
Examenul clinic – la copii
Copii cu alunecări uşoare, au dureri legate de instabilitatea vertebrală. Simptomatologia este relevată de activităţi sportive sau eforturi. Durerea poate iradia în fese. Repausul duce la dispariţia simptomelor. Uneori copiii cu grad înalt de deplasare prezintă mers anormal cauzat de dezechilibrul sagital al coloanei vertebrale. Aceşti copii au postură caracteristică în care centrul gravitaţiei este deplasat anterior, ducând la cifoză importantă. Pentru menţinerea ortostatismului, coloana compensează cu o exagerare a curburii lordotice – denumită spate lordotic, iar sacrul este orizontal. Ei au şoldurile şi genunchii flectaţi în ortostatism, având un aspect simian al mersului. La copii cu alunecări grave, lombalgia poate fi asociată de iradieri radiculare la coapsă, mai ales în tipul displazic. Aceasta este determinată de compresiunea rădăcinii nervoase de către elementele posterioare. Hernia de disc este rară la copiii cu spondilolistezis.
Evaluarea Imagistică Imaginea radiologică în ortostatism arată: deplasarea pe profil (alunecarea) unei vertebre faţă de nivelul adiacent. Pălăria lui Napoleon – pe radiografia de faţă în deplasările importante. (Fig. nr 2).
Fig Nr 2 Rx faţă – pălăria Napoleon, Profil SpondilolistezisL5 S1, Rx oblică – câine scoţian5
Radiografia Oblică 3/4 – imaginea de “câine scoţian” (Fig. nr 2).
Radiografiile oblice evidenţiază imaginea de câine scoţian cu zgardă, prin lezunile în pars interarticularis uni sau bilaterală din spondilolizis.
– Apofiza articulară superioară determină urechile câinelui.
– Pediculii sunt ochii.
– Apofiza transversă este botul.
– Apofiza spinoasă şi lama este corpul.
– Apofizele articulare inferioare formează labele din faţă şi din spate.
– Dacă câinele apare cu “zgardă” atunci semnifică fractura pars interarticularis, sau spondilolizis.
– Dacă câinele are capul decapitat, atunci este spondilolistezis.
RMN, CT scan sau tomografii pot fi efectuate pentru confirmarea spondilolizis, pe lângă radiografia de faţă, profil şi oblice. RMN este util pentru diferenţierea unei fracturi acute a pars, de una cronică de stress. Mielografia combinată cu CT poate fi utilă în sindromul de coadă de cal sau în comprimarea rădăcinilor nervoase.
Gradul de alunecare – Scara Meyerding 3 (Fig. nr 3).
Meyerding 3 evaluează gradul alunecării pe radiografia de profil măsurând procentele alunecării anterioare a unui corp vertebral faţă de cel subiacent.
– Gradul I translaţie mai mică de 25%
– Grad II între 25-49%
– Grad III între 50-74%
– Grad IV între 75-99%
– Grad V, dacă alunecarea este complectă, iar corpul alunecat este sub nivelul sacrat - spondiloptozis.
Gradul alunecării – Unghiul de alunecare
O altă evaluare a alunecării pe radiografia de profil poate fi făcută măsurând unghiul de alunecare.
– O linie paralelă cu marginea posterioară a corpului vertebral de sub alunecare.
– O linie la marginea inferioară a vertebrei alunecate.
– Unghiul dintre acestea este unghiul de alunecare.
Fig Nr 3 Schema unghiului de alunecare, unghiului de înclinare sacral, unghiul de rotaţie sagitală SpondilolistezisL5 S15
Gradul alunecării – Metoda înclinaţiei sacrale (Fig. nr 3).
– O linie verticală, perpendiculară pe sol.
– O altă linie paralelă la marginea posterioară a corpului S1.
– Unghiul dintre acestea este înclinaţia sacrală.
Gradul alunecării – Metoda rotaţiei sagitale (Fig. nr 3).
Tot pe radiografia de profil poate fi determinată Metoda rotaţiei sagitale:
– O linie paralelă la marginea posterioară a corpului S1.
– O linie paralelă cu faţa anterioară a corpului vertebrei alunecate.
– Unghiul dintre ele este cel de rotaţie sagitală al spondilolistezisului.
Gradul alunecării – Metoda Newman4 modificată5
Măsurarea alunecării lui L5 pe sacru prin Metoda Newman4 modificată5.
– Faţa superioară şi faţa anterioară a S1 sunt împărţite în părţi egale.
– Se măsoară înclinarea şi alunecarea corpului L5 sumate.
– Alunecarea este măsurată în raport cu faţa superioară a lui S1 şi perpendiculara pe marginea posterioară a L5 în mm.
– Înclinarea este măsurată de la colţul antero-inferior L5, trasând o perpendiculară pe faţa anterioară a sacrului. Deplasarea este măsurată în mm pe faţa anterioară S1.
Tratamentul spondilolistezis - la copii 5
În majoritatea cazurilor la copiii cu spondilolistezis simptomatic, tratamentul este conservator, nechirurgical.
Interzicerea săriturilor, mai ales de la înălţime; a spoturilor brutale. Repausul la pat, tracţiunea la spalier şi corsetele ortopedice pot fi utile în unele cazuri.
Intervenţia chirurgicală la copii se face doar la cei ce nu au răspuns la tratamentul conservator sau în complicaţii neurologice.
În alunecările grave pe schelet imatur, se poate lua în considerare fuziunea.
Tratamentul spondilolistezis - la adulţi 5
Tratamentul conservator se aplică şi adulţilor. Exerciţii fizice la spalier, înnot, medicaţie miorelaxantă, antiinflamatorie, orteze – brâu, corsete pot fi utile la adulţi.
Intervenţiile chirurgicale se adresează celor cu dureri ce nu răspund la tratamentul conservator sau în complicaţii neurologice.
Intervenţia chirurgicală în spondilolistezis rămâne una din cele mai spinoase probleme din chirurgia spinală. Problemele ce se pun sunt: cum, când, precum şi cât de mult să reducem alunecarea.
Fuziunea in situ are următoarele indicaţii:
• Tineri
• Alunecări până în 30%
• Fără modificări degenerative
• Mai ales deasupra lui L4
Avantaje
• Risc mic de complicaţii neurologice
• Rată mare de consolidare
• Scăderea durerii satisfăcătoare
Dezavantaje:
• Necesită fuziune largă L4-S1 (2 nivele)
• Nu se adresează diformităţii –mersul rămâne modificat-
• Rămân parestezii, datorate compresiilor radiculare
• Alunecarea poate progresa
• Necesită imobilizări cu orteze tip pantalon postoperator
• Pot dezvolta sindrom de coadă de cal intraoperator
Instrumentaţia Pediculară
• Risc mic de deplasare – fixare fermă
• Utilă la adolescenţi
Instrumentaţia pediculară cu reducerea diformităţii
Indicaţii:
– Pierderea echilibrului sagital
– Complicaţii Neurologice (necesită decompresiune)
– Agravarea alunecării, progresia ei
– Lordoza lombo-sacrată importantă
Tehnici:
Reducere gipsată în corset şi fuziune posterolaterală “in situ”
Reducere cu şuruburi pediculare cu sau fără artrodeză intercorporeală cu caje
Vertebrectomie şi reducere cu şuruburi pediculare
Tratamentul spondilolistezis - la adulţi reducere gipsată:
• Imobilizări în hiperextensie
• Alinierea L4 la sacru
• Fuziune “in situ” L4-S1 (Scaglietti)
• Reducerea unghiului de alunecare
• Alunecări minore
Tratamentul spondilolistezis - la adulţi reducere instrumentaţie pediculară
– Combinată anterior şi posterior
– Instrumentaţie pediculară Posterior
– PLIF/TLIF reduc alunecarea la 50% -nu dorim reduceri complete majoritatea complicaţiilor neurologice survin în reduceri de peste 50%
– Evitarea imobilizării în pantalon
Tratamentul spondilolistezis - la adulţi reducere vertebrectomie L5 (Gaines)
• Utilă în spondiloptosis
• Vertebrectomie în doi timpi L5, axarea lui L4 la S1
• Fixare cu şuruburi pediculare L4-S1
• Cresc riscurile complicaţiilor neurologice
Studiu comparativ al fuziunii anterioare faţă de cea doar posterioară (Fig. nr 4) 5 :
Fig Nr 5 Schema Reducerii prin instrumentaţia TSRH 3 D 5
Prezentare de caz
Prezentăm rezultatele noastre privind aplicarea acestui instrumentar TSRH 3D (Texas Scottish Rite Hospital), pentru reducerea unui spondilolistezis litic istmic, gr II la o femeie S.C. în vârstă de 51 ani, muncitoare manuală – femeie de serviciu. Durerile lombare au determinat-o să se prezinte la noi. Avea iradieri parestezice pe coapse bilateral, apărute în urmă cu 3 luni în urma unor eforturi. Bolnava este obeză gr I, având o hiperlordoză lombară. Examenul radiografic de faţă şi profil în hiperflexie şi hiperextensie atestă nemodificarea alunecării L5 S1 gr 2 listezis, iar radiografia de faţă atestă alinierea coloanei. Examenul CT confirmă diagnosticul şi atestă stenoza de canal lombar. De menţionat că preoperator, stenoza de canal lombar, nu era manifestă. Fig. Nr 6 şi 7
Fig Nr 6 Evaluarea pre şi postoperator imediat Spondilolistezis L5 S1 gr 2
Fig Nr 7 Controlul postoperator la 6 luni Spondilolistezis L5 S1 gr 2. Atestă menţinerea reducerii şi nemodificarea montajului
S-a intervenit chirurgical, reducere cu şuruburi transpediculare L4 –S1, cu instrumentaţie TSRH 3 D – Medtronic, fără laminectomie decompresivă. Reducerea a fost deplină şi fără instaurarea nici unei complicaţii neurologice. Fig Nr. 6 şi 7
Operaţia a durat 3 ore, au fost evaluate pierderile sanguine la 1400 ml. Externarea a fost făcută la 5 zile postoperator, evoluţia locală şi generală a fost bună, iar reluarea activităţii a fost făcută la 6 săptămâni.
Evaluarea pre şi postoperatorie a fost făcută după scorurile Prolo, Waddell şi Oswestry. Spectaculoasă a fost cedarea durerii cu 75% postoperator, ameliorarea poziţiilor şezânde, a ortostatismului, a mersului şi autonomiei bolnavei.
Bibliografie selectivă
1 Wiltse LL, Newman PH, MacNab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;117:23.
2Marchetti PG and Bartolozzi P. Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment. Textbook of Spinal Surgery, Vol. 2 Keith H. Bridwell, Ronald DeWald (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:1211.
3Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 1932;54:371.
4Newman PH. A clinical syndrome associated with severe lumbosacral subluxation. J Bone Joint Surg [Br] 1965;45:39.
5Schnuerer T., Gallego J., Duke R., Lenke L.G., Ventura N. - Basic Pathologies of the Spine 2008 Medtronic Sofamor Danek